Raporun sonuç bölümünde, 22 madde halinde eksiklikler anlatıldıktan sonra, “13.05.2014 tarihinde meydana gelen iş kazası olayının oluşumunda işveren Soma Kömür İşletmeleri A.Ş.’nin kusur oranının yüzde 100 olarak kabul edilmesinin yerinde olacağı müfettişlerimizle değerlendirilmiştir” denildi.
Soma’da, geçen yıl 13 Mayıs’ta meydana gelen ve 301 madencinin yaşamını yitirdiği faciadan hemen sonra Sosyal Güvenlik Kurumu Rehberlik ve Teftiş İzmir Grup Başkanlığı müfettişleri inceleme yapmak üzere bölgeye gitti. Müfettişlerin incelemelerini tamamladıktan sonra raporlarını, 6808 sayılı Türk Borçlar Yasası’nın 417’nci maddesine (İşveren, işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması için gerekli her türlü tedbiri almak, araç ve gereçleri noksansız bulundurmak; işçiler de iş sağlığı ve güvenliği konusunda alınan her türlü önleme uymakla yükümlüdür) istinaden hazırladığı öğrenildi.
Eksiklikler tek tek sıralandı
Mahkeme dosyasına da giren rapora göre eksiklikler, tek tek sıralandı. Müfettişlerin raporuna göre Soma Kömür İşletmeleri A.Ş.’ye ait maden ocağındaki eksiklikler şöyle sıralandı.
“1- Konveyör bant sistemi bantlarının alev yürütmez özellikte olmasını sağlamadığı.
2- Ana nakliyat yollarında oluşabilecek yangınlara karşı yeterli yangınla mücadele ekipmanı bulundurmadığı.
4- Eski imalat boşlukları ve barajlanarak kapatılan bölümleri izlemediği ve kontrol altında tutmadığı. 4’üncü ayak arkasında kalan boşlukların göçertilmesi gibi tehlike ve riskleri analiz etmediği, önleyici tedbirlerin alınması ile kontrol çalışmalarını yapmadığı.
5- Yukarıda belirtilen hususlara düzenlenen risk değerlendirmesi dökümanında yer verilmesini sağlamadığı
6- Herhangi bir acil durumda yeraltı işletmesinde görev yapan tüm çalışanların yer üstüne tahliyesini sağlayan bir tatbikat yaptırmadığı ve işyeri için hazırlanan acil durum eylem planında yeraltı işletmesinin herhangi bir noktasında çıkabilecek bir yangının öngörülmesini sağlamadığı.
7- İşyerinin yeraltı işletmesinde her kavşaktan sonra hava miktarını gösteren hava ölçüm istasyonu bulundurmadığı.
8- İşyerinin yeraltı işletmesindeki hava yönünün işletmeye ait havalandırma planı ile uyumlu olmasını sağlamadığı.
9- İşyerinde bulunan kullanım ömrünü tamamlamış ferdi kurtarma maskelerini kullandırmaya devam ettiği, akreditasyon belgesi olmadığı halde işyeri tarafından söz konusu maskelerin kullanım sürelerinin uzatılmasını sağladığı.
10- İşyerinde çalışan 49 kişiye son bir yıl içinde iş güvenliği eğitimi ve 30 kişiye de mesleki eğitim verilmesini sağlamadığı.
11- İşyerinin yeraltı işletmesinde ex-proof özelliği bulunan dizel kepçe motorları, elektrikli haberleşme sistemleri kullandırmadığı, işyerinde mevcut olanların ise bakım ve onarım işlemlerinin işyerindeki görevli çalışanlara yaptırdığı, bakım ve onarım sonrası ekipmanın ex-proof özelliğinin bozulup bozulmadığı ile ilgili herhangi bir kontrol mekanizmasını kurmadığı, mevcut elektrikli ekipmanların bazılarında ATEX sertifikasyon belgelerinin olmalarını sağlamadığı
12- İşyerinin yeraltı işletmesi merkezi izleme sistemine bağlı sensörlerin ölçtüğü gaz değerleri ile aynı lokasyonlarda taşınabilir gaz ölçüm cihazlarının ölçtüğü gaz değerleri arasındaki farklılıkların nedeni ile ilgili yetkili çalışanlar tarafından gaz ölçüm ve havalandırma defterlerinde herhangi bir açıklama yapılmasını sağlamadığı.
13- Acil durumlarda yeraltı işletmesinin havalandırmasını yönlendirebilecek ve oluşabilecek zararlı ve zehirli havanın ocağın diğer panolarına ulaşmasını engelleyecek şekilde tesis edilmiş, yerüstünden kontrol edilebilen ve otomatik olarak devreye giren hava kapıları yaptırmadığı.
14 – İşyerinin yeraltı işletmesinde hava sıcaklığı ölçümlerinin sadece +340 ana nefeslik çıkışındaki bir adet sensörle yaptırdığı. 15 – İşyerinin yeraltı işletmesinin yerüstü izdüşümünde özellikle S ve C (eski imalat) panoları üzerinde farklı boyutlarda çok fazla tasman oluştuğu halde bunları ve eski imalatları izlemediği ve bunların kontrolü ile ilgili herhangi bir çalışma yapmadığı. 15 – İşyerinin yeraltı işletmesinin bazı bölgelerinde (H ve S2 yarı mekanize) karatumba yöntemi ile kömür üretimi yaptırdığı, aynı şekilde eski imalat olan B, C, D ve K panolarında da karatumba yöntemi ile kömür üretimi yaptırdığı.
16 – Kulikar yolunun açılması ile birlikte hava akımının son derece zayıf olmasından dolayı 30 – 40 m3/dk aralığında hava miktarı bulunan ana yol 4 No’lu malzeme nakil bandının bulunduğu desandrenin yeni açılan kulikar yolu ile birleştiği noktanın (alt kurve) 4 No’lu konveyör bandının 3 No’lu banda malzeme aktardığı yöne doğru geri kısmında eski imalat bağlantılarının çokluğunu göz önüne almadığı ve bu bölgeye merkezi izleme sensörleri yerleştirmediği.
17 – İşyerinde çalışanların yeterli seviyede eğitim almaları sağlanmadığı.
18- İşyerinin yeraltı işletmesi için işveren tarafından hazırlanan ve TKİ Genel Müdürlüğü İşletme Dairesi Başkanı ve Yeraltı Kontrol Müdürü tarafından onaylanan Haziran 2011 tarihli Ege Linyetleri İşletmesi Müessesesi Müdürlüğü Eynez Karanlıkdere Yeraltı Sahasında Kömür Üretme İşine Ait Revize Uygulama Projesinde, S panolarının hava dönüşlerinin (kirli hava) ayrı ikinci bir yol ile yeryüzüne bağlanması planlandığı halde yeraltı işletmesinde böyle bir bağlantının yapılmasını sağlamadığı.
19- Patlayıcı madde sarfiyat defterinde günlük olarak depoya giriş miktarı, depo mevcut miktarı, depodan çıkış miktarı, kullanılan miktar ve depoya iade edilen miktarın belirtildiği, ancak ne kadar patlayıcının nerede ve günün hangi saatinde kullanıldığına dair kayıt tutulmasını sağlamadığı.
20- İşyerinin yeraltı işletmesindeki sıcaklık artışı ve sıcaklık sensörünün kaydetmiş olduğu anlamsız değerlerin nedenini araştırmadığı.
21- Baraj arkalarında meydana gelebilecek değişimlerin izlenebilmesi ve kontrol altında tutulabilmesi için gerekli teknik önlemleri almadığı
22- CO’nun yükselme nedeninin üretim panolarındaki kömür kızışmasına bağlı olabileceği ve eski imalatlardan ve bunların barajlarından ocak içine sızan gazdan kaynaklanma olasılığını değerlendirmediği anlaşılmıştır.”
“Soma A.Ş.’nin kusur oranının yüzde 100 olarak kabul edilmesinin yerinde olacağı müfettişlerimizle değerlendirilmiştir”
Eksikliklerin sıralanmasından sonra ise, raporun sonuç bölümünde, “Yukarıda ifade edilen eylemleriyle 13.05.2014 tarihinde meydana gelen iş kazası olayının oluşumunda işveren Soma Kömür İşletmeleri A.Ş.’nin kusur oranının yüzde 100 olarak kabul edilmesinin yerinde olacağı müfettişlerimizle değerlendirilmiştir. Öte yandan iş kazası olayının meydana gelmesinde işverenin kastının varlığına dayanak teşkil edecek bir tespit yapılamamıştır” denildi.
DHA
