‘Okuyanların akılsızı hekim olur, hekimin akılsızı genel cerrah olur, cerrahın akılsızı da beyin cerrahı olur.’ Tıp fakültesi öğrencileri arasında kuşaktan kuşağa aktarılan bu esprinin ardında önemli bir gerçek var. Nöroşirurji yani ‘beyin-sinir cerrahisi’ tıbbın en zor alanlarından biri. Zorluğu, beynin kompleks ve her insanda farklılık arz eden yapısından kaynaklanıyor. Genellikle 5-6 saat süren beyin tümörü operasyonları, bazı vakalarda 20-25 saati buluyor. Hastanın takibi de epey müşkülatlı bir durum arz ediyor. Kolay tahrip olan beyin ve sinir dokusu, çok zor iyileşiyor. Hücre yenilenme imkânı da bir hayli sınırlı. Bu zor alanda dünya ortalamasının üstünde başarıya sahip olan Türk hekimleri, dünya ile yarışıyor. Alanın başarılı hekimlerinden Doç. Dr. İlhan Elmacı’nın aktardığına göre, bu başarının ortaya çıkışındaki en büyük pay Prof. Dr. Gazi Yaşargil’e ait. Kendisi de 1991’de Yaşargil’in Zürih’teki kliniğine giderek pratiğini geliştirmiş. Dünyanın sayılı beyin cerrahlarından Gazi Yaşargil, ‘mikro-nöroşirurji tekniğini’ kuran kişi. Bu teknik sayesinde kötü huylu tümörlerin başarıyla beyinden çıkarılmasının önü açıldı. Önceleri birkaç ay ömür biçilen insanlar, operasyon sonrası ortalama 5 yıl hayatta kalabiliyor. TÜRK İNSANI NÖROŞİRURJİYE YATKIN Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirurji Klinik Şefi ve Özel Sema Hastanesi Nöroşirurji Bölüm Başkanı Doç. Dr. Elmacı, hekimlerimizin beyin cerrahisindeki başarısında, Türk insanının “hem akıl, hem de el becerisi” gerektiren bu alana yatkınlığının da rol oynadığını vurguluyor: “Camiamıza baktığımızda çok yetenekli ve iyi iş çıkaran hekimlerin olduğunu görüyorum.” Artık bütün dünyada beyin tümörü ameliyatlarında mikro-nöroşirurji tekniği uygulanıyor. Beyin tümörleri “grade 1, 2, 3 ve 4” diye tasnif ediliyor. Grade 1, iyi huylu tümörün adı. Ameliyat başarılı geçmişse hasta tamamen sağlığına kavuşuyor. Diğerleri ise kötü huylu; kansere meyilli tümörler. Doç. Dr. Elmacı, ölümcül tümörlerin söz konusu operasyon tekniğiyle çıkarıldığını; kişiye eş zamanlı radyoterapi (ışın) ve kemoterapi (ilaç) tedavisi tatbik edildiğini belirtiyor. Günümüzde kullanılan ilacın etken maddesi ‘temozolamid’. Bu ilaç bulunup kullanıma girmeden önce hastalar ameliyat sonrası sadece radyoterapiye tabi tutuluyormuş. Eylül 2006’da Viyana’da yapılan Nöro-onkoloji kongresinde özellikle bu üçlü tedavi tartışılmış. Sunumlarda ilacın faydaları bildirilmiş. Tümör hücreleri çok hızlı büyüyor. İlaç tatbikinin en önemli amacı ise bu hızı yavaşlatmak. Örneğin grade evresinin 3’ten 4’e dönüşmesini engellemek. Doç. Elmacı’ya “Bu üçlü tedavide asıl unsur ilaç mı yoksa nöroşirurji becerisi mi?” diye soruyoruz: “Dünyada kanserli tümörlerle ilgili çalışmalar şunu gösterdi. Hasta örneğin ‘grade 4’ olsun. Hiç ameliyat etmeyelim. Ameliyat artı ışın tedavisi verelim. İyi ameliyat edelim, ışın tedavi verelim, kemoterapiye de başlayalım. En etkili, yani yaşam süresini en fazla uzatan tedavi, sonuncusu. Ameliyat edilen her beyin tümörlü hastaya ameliyattan önce MR çekiyoruz. MR’ı ertesi gün tekrarlıyoruz. Ne kadar çıkardığımızı kontrol ediyoruz. Amaç, hepsini çıkarmak.” Temozolamid öncesindeki kemoterapi etütlerinden ise fayda sağlanmadığı saptanmış. Grade 2 tümör ameliyat edildiğinde hasta 4-5 yıl yaşıyor. Sıkı takiple işler gayet iyi gidebiliyor. Viyana’daki kongrede grade 4 tümörlü hastalardan üçlü tedaviyle 5 yıl yaşayan hasta hikâyeleri bildirilmiş. Ameliyat edilmeyen grade 3 tümör aşamasında tahmini yaşam süresi birkaç ay ile sınırlı. Bu bilgi, üçlü tedavi sürecinin hayatiyetini gözler önüne seriyor. MİKRO-NÖROŞİRURJİDE DÜNYA STANDARDINDAYIZ Mikro-nöroşirurji operasyonları; Türkiye’deki tıp fakültesi hastaneleri, eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu alanda merkez oluşturulan özel hastanelerde başarıyla yapılıyor. Sema Hastanesi, bu alanda başı çeken özel sağlık kuruluşlarından biri. Doç. Elmacı, operasyonda ameliyat mikroskobu, mikro-şirurji aletleri, özellikle de ultrasonik aspiratörün önemine işaret ediyor: “Bu alet ameliyatın olmazsa olmazı. Bize tümörü etraftaki dokulara zarar vermeden çıkarmayı sağlıyor. Teknolojik imkânları kullanarak tümörün büyük kısmını, gerekiyorsa hepsini çıkarıyoruz.” Tümör ameliyatlarında hekimin deneyimi de sonuca etki ediyor. Hekimin tekniği hastaya adapte etmesi zamanla gelişiyor. Mikroskop ve diğer aletlerin işin içine sokulma tarzı farklılaşıyor. Elmacı bu durumu şöyle özetliyor: “5 yıl önce belki de çok sınırlı çıkarabileceğimiz bir tümörü artık aynı teknolojiyle daha rahat yerinden alabiliyoruz.” Elmacı, Sema Hastanesi’nde çalışmaya başlarken, “cerrahinin en zor branşlarından nöroşirurjinin A grubu özel hastanelerde de çok iyi tatbik edildiği merkezler kurulması gerekir” inancı ve amacıyla işe koyulmuş. Türkiye’de sağlık sisteminin bu yönde ilerlediğini ifade ediyor. Sema’da, eğitim ve araştırma altyapısını haiz ve hastaların kendilerini güvenle teslim edebilecekleri bir nöroşirurji merkezi kurulmuş. Merkez, personeli ve ameliyathanesi ile diğer servislerden ayrılmış. Yoğun bakım ünitesi özel olan merkez, anestezi, fizyoterapi ve psikoterapi üniteleri ile de destekleniyor. Elmacı’nın şu andaki hedefi stroke (inme) merkezi oluşturmak. Felç geçiren bir hastanın direkt ulaştırıldığı, tedavisinin iki üç saat gibi sürede düzenlendiği bir beyin damar hastalıkları merkezi… FELCİ ÖNLEMEK İÇİN… Kalp-damar hastalıkları uzmanları (kardiyolog) ve cerrahlarının merkez konusunda büyük mesafe katettiklerine dikkati çeken Elmacı, şunları söylüyor: “Dünyada ve Türkiye’de kalp cerrahları ve kardiyologlar bu işi çok iyi başardı. Göğüs ağrısı olan biri, acilen müdahalenin yapılabildiği merkeze götürülüyor. Damardan ilaç veriliyor, damar açılıyor, stent takılıyor. Bu bir kültür artık, kalp damar hastalıklarında. Aynı olay beyinle ilgili inmelerde de geçerli aslında. Kalpte kalbe kan götüren damar tıkanıyor. Kişide tıkanmanın şiddetiyle orantılı göğüs ağrısı ortaya çıkıyor. Aniden inme geçiren kişide de bazı belirtiler meydana gelir. Mesela bazen birkaç saniye, bazen dakikalarca süren ani görme kaybı oluşur. Bazı kişiler ‘vücudumun bir tarafında, misal sağ kolumda, bacağımda bir uyuşma oldu, geçti’ der. ‘Kolumu oynatamadım, sanki hâkim olamadım’ ya da ‘parmaklarımı oynatıyordum ama sanki benim değillerdi’ diyenler olur. Kimileri de ‘evet kolumda kuvvet kaybı var’ der. Yakınları ise ‘biraz konuşması bozuldu, kolunda kuvvet kaybı oldu, ağzında eğilme meydana geldi, biraz su döktük geçti’ diye anlatır bu durumu. Bilmemiz gereken şudur ki, böyle bir tablosu olan yakınımızı hemen bu işin yapıldığı bir merkeze götürmemiz lazım.” BEŞ ETKENE VE BESLENMEYE DİKKAT ‘Nasıl olsa geçti’ diye aldanmadan, Elmacı’nın tanımladığı merkezlere ulaştırılan kişilerin iki üç saat içindeki müdahalelerle muhtemel bir felçten kurtulmaları mümkün. Beklenildiğinde ya da geç kalındığında hasta felce gidiyor. Bu durumdaki hastalara konulacak teşhiste çok gelişmiş cihazlardan faydalanılıyor günümüzde. Difüzyon MR ile beyindeki damar tıkanıklığı 8-10 saniyede belirlenebiliyor. İlaçlarla tıkanma açılabiliyor. Teşhiste son sistem ‘multidedektör’ sıfatlı bilgisayarlı tomografi cihazları da işe hız ve isabet kazandırıyor. Beyin damar hastalıkları da diğerleri gibi kendiliğinden oluşmuyor. Doç. Elmacı, hastalığın sebeplerini şöyle sıralıyor: Yüksek tansiyon, yüksek şeker, yüksek kolesterol, sigara ve stres. Hastalığa yol açmada hepsi birbirinden kötü. Ama sigara diğerlerinden farklı bir konumda. Onu kontrol etmek, hatta hayatımızdan uzaklaştırmak elimizde. Genetik ilmi hızla ilerliyor. Belki ileride beyin tümörü ya da beyin damar hastalığına yakalanma eğilimindeki kişiler hastalık yuvalanmadan uyarılabilecek. Beslenme, beyin sağlığını da yakından ilgilendiriyor. Beynin, vücutta depolanan glikoz ve yağ gibi maddelerden istifade edemediğini anlatan Elmacı, şu bilgileri veriyor: “Beyin sadece hazır glikozu kullanır. Kişinin kan şekeri düştüğünde, beyni de düşer, nakavt olur. Bu yüzden diyabet hastaları hemen bayılır. Sağlıklı bir beyin için mutlaka üç öğün yemek yenilmeli; sabahları az da olsa kahvaltı edilmeli. Sabah öğününde çeşitli gıdalar tüketilmeli; zeytin, bal, reçel, peynir, süt, yeşillikler, domates vs. Ama peynir yağsız olmalı, ekmek de az. Bir bardak çay kâfi.” KÖK HÜCRE ŞU ANDA TEDAVİ DEĞİL… Ayrıca vücudun besin dengesi, meyve ve yoğurt benzeri ara öğünlerle desteklenmeli. İstenildiği kadar balık tüketilebilir. Ama kırmızı et haftada biri geçmemeli. Tavuk da öyle. ‘Kırmızı yemiyorum, her gün tavuk tüketirim o zaman’ yaklaşımı yanlış. Tahıl ve baklagiller unutulmamalı. Akşamları hafif ve sebze ağırlıklı menü tercih edilmeli. Ceviz ve fındık gibi kuruyemişler beynin çalışmasını olumlu etkiliyor. Günde 4-5 ceviz ya da bir avuç fındık yenebilir. Öte yandan beyin iyi çalıştırılmalı. Televizyon seyretmektense kitap okunmalı. Bulmaca çözülmeli. Konuşmak da, beyni çalıştırıcı bir egzersiz. Doç. Elmacı da, büyük umut bağlanan ve iyi sonuçlar vermesi ümit edilen kök hücre çalışmalarında şimdiye kadar beyin ve sinir hastalıklarında tedavi edicilik aşamasına varan bir gelişme olmadığının altını çiziyor. Türk Nöroşirurji Derneği’nin 2007 Nisan ayında düzenlediği kongrede sunulan 500 bildirinin yaklaşık 15 tanesi omurilik felcine sebep olan spinal-kord yaralanmalarıyla ilgiliymiş. Bu çalışmalar da ümit verici; ama şimdilik başardık demek için çok erken. Doç. Dr. Elmalı, uzmanlık alanını beyin-omurilik-sinir cerrahisi diye tanımlıyor. Elbette bu alanın da bazı tıp dallarıyla kesişen ve ayrılan noktaları var. Bazen ortopedinin sınırlarıyla karıştırılabiliyor. Nöroşirurji uzmanları, omurganın içinde muhafaza edilen omurilikle ilgileniyor, omurgayla değil. O omurgadaki kırık ve yapısal problemler ortopedinin alanına giriyor. Ama bel ve boyun fıtıkları birer nöroşirurji vakıası. ELMALI: HER BEYİNDE YENİ BİR MACERAYA ATILIYORUZ… -Beyin cerrahları biraz da sıra dışı oluyorlar galiba… Renkli kişiliklere sahip çoğu, neden acaba? Biraz da hayal gücü gerekiyor. Hayal derken, tahayyül yeteneğinden söz ediyorum. Üç boyutlu düşünmeniz lazım. Soyutlamanız lazım. Beyin kapalı bir kutu. Dışardan girme imkânınız yok. Lokalize ettiğinizde. Bu lezyon nerede? Üç boyutlu düşünüp oraya düşmemiz gerekiyor. Yoksa yapamazsınız, yanlış yere düşersiniz. Yani nöroşirurjinin öyle köklü, ağır tarafı var; ama diğer taraftan da romantik ve heyecanlı aynı zamanda. Bu zaten insanı sürüklüyor. Yani size enerji veriyor. Her seferinde yeni bir maceraya atılıyorsunuz. Bu bir deneyim aslında. Ama şöyle bir şey yok nöroşirurjide. Her gün aynı yoldan gidip gelmiyorsunuz. Her zaman gittiğiniz doğru yolda, yeni kavşaklar görüyorsunuz, yeni bir çevre düzenlemesi görüyorsunuz. Çünkü bu yaratılıştan geliyor. Aslı yaratılıştandır, herkesin beyni birbirinden farklıdır. Bizi heyecanlandıran şey budur. -Her beyin farklı; ama sizi tamamen şaşırtan bir beyinle karşılaştınız mı hiç? Şöyle bir örnek vereyim. Uzaydan şehirlere baksanız birbirlerine benzerler. Beynin belli sayıda lobu var. Beyincik, beyin sapı var. Genel kuruluşu bu. İnsan sayısı kadar beyin var aslında. Beynin yarıkları kişiden kişiye farklı, beynin damar ağacı da farklı. Mesela beyin damar hastalıklarında ameliyat için açtığımızda damar yatağına ulaştığımızda, beynin dallanmasının diğerlerinden farklı olduğunu görüyoruz. Bir ağaç diğerine benzer mi, benzemez. Dallanması, yaprakları farklı. Beynin damar ağacı da farklı. Her açtığınızda farklı şekildedir, kalibrasyondadır. Uzunluğu, genişliği, oradan çıkan dalların sayısı farklı. Bu işte, işi orijinal kılıyor. Beyin damar hastalığı ameliyatı ediyorsanız, anevrizma, baloncuk ameliyatındaysanız, önce anatomiye hâkim olmalısınız. O kadar heyecanlanıyorsunuz ki, hangi arter orta beyin arteridir? Oradan çıkan dallar hangileridir? Bunlar nereye doğru gitmektedir? Sizi ciddi ölçüde heyecanlı ameliyata sürükler. Farklı olan bu, nöroşirurjide. -Beyindeki bu farklılıktan, parmak izinde olduğu gibi kişinin kimliğinin belirlenmesinde istifade edilebilir mi? Bilgimiz yok; ama ütopik manada olması lazım. Bunun olduğuna inanıyorum. Biz mevcut olanı anlamaya çalışıyoruz. Bir köşe yazarı beynimizin yüzde 10’unu kullanıyoruz demişti. Oran vermek çok zor. Beynimizle ilgili bilgimiz yarı yarıyadır desek yanlış olmaz. Çünkü beynin derinliklerini; değişik fonksiyonları organize edip ortaya kişi ve karakter koyuşunun detaylarını çok bilmiyoruz. Burada hangi biyolojik olaylar rol alıyor? Hangi eklemlenmeler var? Elektrik dalgası nereden nereye gidiyor? Belki bir süre sonra, bilim mümkün kıldığında ütopik olarak söylüyorum; kişinin belleğinizi okuma imkanı olsa, bellek haritasını çıkarabilsek, sorduğunuz konunun mümkün olabileceğini düşünüyorum. Bugünkü teknoloji ile mümkün değil; ama olacaktır. ERKEKLERİN BEYNİ DAHA BÜYÜK; AMA… Beyinle ilgili kadim polemiklerden biri de erkek ve kadındaki ağırlığının farkı konusunda. Erkek beyninin gramajı kadınınkinden fazla. Doç. Elmalı bu farkın erkek-kadın cüsse farkıyla orantılı olduğunu söylüyor. Ama zekâyı belirleyen faktör gramaj değil, beyindeki kıvrım sayısı. Beyin ne kadar kıvrımlıysa yüzeyi de o ölçüde geniş demek. Yüzey arttıkça, zekâ da artıyor. Ama tomografi görüntülerine ya da ameliyat sırasında çıplak gözle beyne bakarak kişinin zekâsını tahmin etmek imkânsız. AKSİYON