Bilirkişi heyetinin hazırladığı nihai rapora göre, facia günü madende 20 ihmal ve ölümcül hata tespit edildi. Olay günü gaz izleme sensörleri yangını haber verdi ancak bu durum dikkate alınmadı. Ayrıca Türkiye Kömür İşletmeleri’ne (TKİ) bağlı yasal statüde çalışan kömür madeninin elektrik aksamı başta olmak üzere, birçok sisteminin kaçak ya da eksik olduğunu tespit edildi. Rapor, faciadan şirket yönetimi ve devlet yetkililerinin de sorumlu olduğunu işaret ediyor.

'ELEKTRİK SİSTEMİ MADEN İÇİN GÜVENLİ DEĞİL. YETERLİ GAZ SENSÖRÜ YOK'

ZRaporun ayrıntıları, ihmaller zincirini andıran uygulamaların yaşandığı madendeki skandalı ortaya koyuyor. Raporda, “Elektrik projesi incelendiğinde işletmenin elektrik sisteminin madenin çalıştırılması için güvenilir olmadığı tespit edilmiştir. Elektrik projelerinin Maden İşleri Genel Müdürlüğü’ne (MİGEM) sunulması ve onay alınması gerekmektedir ancak bu işlem yerine getirilmemiştir.” ifadelerine yer veriliyor. Facianın göz göre göre geldiğini anlatan rapordaki diğer tespitler ise şöyle: “Gaz sensörleri denetlenmedi. Yeterli sayıda gaz sensörü yoktu. Gaz ölçüm kayıtları düzenli tutulmadı. Havalandırma şekli ve yöntemi yangın tehlikesi olan bir maden için uygun değil.

'MERKEZİ ALARM SİSTEMİNİN OLMAMASI TAHLİYEYİ GECİKTİRDİ'

Kirli havanın dışarı atılmasını sağlayacak yeterli düzenek yok. Aspiratör ve vantilatörler havayı ters yöne çevirebilecek özellikte değil. Kaçış güzergahı üretime ayrıldığı için olay esnasında işçilerin çıkışı mümkün olmadı. Çıkış için uygun güzergah yapılmadı. Üretim yöntemi yangına karşı güvenli bir sistem değildi. Haberleşme sistemi yeraltına uygun değil. Merkezî alarm sisteminin olmaması da tahliyeyi geciktirdi. Planlanandan 2,5 kat fazla üretim yapıldı. Çalışan sayısı artırıldı ama havalandırma sisteminin geliştirilmemesi büyük bir ihmal.

'MADENCİLERE TAM OLARAK İŞ GÜVENLİĞİ EĞİTİMİ VERİLMEDİ'

Yardımcı tahkimat malzemesi ahşap kaplamalar, PVC boruları ve bantlar yangına karşı dayanıklı değil. Yine bant motorlarından bazıları ve elektrik kablolarının bağlantı ve uç ekipmanları alev sızdırmaz özellikte değil. Bazı madencilerin kullandığı gaz maskeleri çalışmadı. Olası ocak yangınına karşı risk değerlendirmesi yapılmadı. Madencilere işe başlamadan önce 32 saatlik meslek eğitimi ve 16 saatlik iş sağlığı ve güvenliği eğitimi tam olarak verilmedi. Yeterli bilgi ve deneyimi olmayan iş güvenliği uzmanlarına görev verildi. TKİ tarafından önce Park Enerji AŞ’ye, ardından Soma Kömür İşletmeleri AŞ’ye ‘hizmet alım sözleşmeleri ile verilen ihale konusu 15 milyon ton kömür işi’ 4857 sayılı İş Kanunu’na göre hileli.”

'FANLAR BOZULDU 4 KİŞİ ZEHİRLENDİ'

Bilirkişi raporunda tespit edilen ihmal zincirini olaydan 3 gün sonra yaptığımız haberde duyurmuştuk. Faciadan kurtulduktan sonra Zaman’a konuşan işçi Mehmet Ali Dinçer, madendeki elektrik sisteminin bozuk olduğunu iddia etmişti. Bilirkişi raporu Dinçer’in iddiasını doğruluyor. Zira elektrik sisteminin kaçak olduğu ortaya çıktı. Faciadan 10 gün önce madendeki fanların bozulduğunu, kendisi ve 3 arkadaşının zehirlendiğini anlatan Dinçer, olayda hayatını kaybeden elektrik teknisyeni arkadaşı Ergün Sidal’in faciadan 17 gün önce durumu öngörerek yönetime durumu ilettiğini aktarmıştı: “Ergün faciadan önce maden yönetimine ‘Burada büyük bir olay olur, kimse bunun altından kalkamaz.’ dedi. Bize ‘Bir gün bu madende öleceğim’ diyordu.”

'MÜFETTİŞLER OLAY GÜNÜNE KADAR MADENİ CİDDİ DENETLEMEDİ'

Dinçer’in tespit ettiği bir başka konu ise ocağın denetimiyle ilgili. Dinçer’e göre, bakanlık müfettişleri olay gününe kadar madeni ciddi şekilde hiç denetlemedi. Bilirkişi raporu da Dinçer’in anlattıklarını doğruluyor. Zira 4 kişilik uzman heyet, hem maden yönetiminin hem de denetim yetkisi bulunan Enerji Bakanlığı’na bağlı kuruluşların olaydan sorumlu olduğunu vurguladı. Bilirkişi heyetinin savcılığa sunduğu sorumlu listesi ise hayli kabarık: “Soma Kömür İşletmeleri Yönetim Kurulu başkanı, MİGEM Müdürü, TKİ Yönetim Kurulu başkanı, TKİ İşletme Dairesi başkanı, maden işletmesinin genel müdürü, yardımcıları ve emniyet başmühendisi, ocak daimi ve teknik nezaretçisi, iş güvenliğinden sorumlu vardiya amirleri, iş güvenliği uzmanları, ocak havalandırma mühendisi, gaz ölçümünden sorumlu mühendisler, sensör kayıtlarından sorumlu personel, gaz izleme personeli, Ege Linyit Kontrol başmühendisi, Eynez Ocağı kontrol mühendisleri, 2010 yılı MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, olay tarihinden önceki 2 yıl içinde Eynez işletmesinin denetimini yapan iş müfettişleri.” ZAMAN