Raporda, ocakta biriken grizuyu, dinamitlerin değil, elektrik panosundan çıkan kıvılcımın patlattığı belirtildi. Havalandırma planı ve otomatik tehlikeli gaz ölçüm cihazının bulunmadığı kaydedilen raporda, havalandırma için standart dışı ve tarım amaçlı sulama borusu kullanıldığı tespit edildi. Mustafakemalpaşa Cumhuriyet Savcısı Kenan Yıldırım'ın kurtarma çalışmalarının yürütüldüğü 11 Aralık 2009 günü saat 03.00'te görevlendirilen Maden Mühendisleri Mehmet Taşkın, Melih Duygun ve İhsan Babür'den oluşan bilirkişi heyetinin hazırladığı 12 sayfalık rapor, kaza mahallini gösteren fotoğraf ve ölçeksiz kroki ekiyle 25 Aralık'ta tamamlanarak savcılığa teslim edildi. PATLAMA, PANODAKİ KIVILCIMDAN Giriş bölümünde maden ocağının bulunduğu mevkii ve patlama sonrası ocakta yapılan incelemelerin anlatıldığı raporda, kazada ölen işçilerin vücutlarında yanma izleri görüldüğü ve göçük açma sırasında çıkan malzemeler içinde havalandırmada kullanılan 12 santimetre çapındaki şeffaf vantüp parçalarının da eridiğinin tespit edildiği belirtildi. Ocakla ilgili edinilen dosya ve diğer dokümanların incelenmesi sonucu kömürden çıkan metan gazının çalışma yöntem ve şartlarına bağlı olarak ocak havasına karıştığı ve sürekli grizulu hava ortamının oluştuğu vurgulanan raporda kazı anı şöyle anlatıldı: “Kaza, yemek mola saati olan 20.00- 20.30 saatlerinde önce arka arkaya aynanın (kömür damarı) dinamit patlamalarıyla gevşetilerek tabanda kömürlerin birikmesi sırasında oluşmuş olan grizulu ortamın ateşleyici bir ısı kaynağının, kömür naklinin tamamlandığı ayak başındaki konveyör tahrik motoruna ait elektrik panosundaki çalıştırıcı düğmeye basılması sonucu ark yapması sonucu oluşan kıvılcımın tesiri ile grizu patlamasının meydana gelmiş olduğu anlaşılmaktadır. Kazada hayatını kaybetmiş olan ateşleyici Ramazan Baştepe'nin ayak çalışma ortamında olduğu diğer çalışanların da ayak içerisinde çalışma pozisyonunda hayatlarını kaybetmiş olarak bulunmaları, dinamit atımı sırasında ayak dışına çıkmaları gerekeceğinden grizu patlamasının dinamit atımından kaynaklanmadığı anlaşılmaktadır.” HAVALANDIRMADA SULAMA AMAÇLI TARIM BORUSU KULLANILMIŞ Raporun ‘Havalandırma Yönetimi, İş Sağlığı ve Güvenliği Sorunu’ başlıklı bölümünde ise ocakta grizu birikmesinin en önemli nedeni olan havalandırma sistemindeki çarpıklıklar gözler önüne serildi. Üfleyici vantilatörün anayolla irtibatlı olan kirli hava dönüş yolu nefesliğinin hemen yanında kurulmuş olmasının havalandırmada kısa devre olmasına yol açtığı bildirilen raporda, “Bu durum, çalışma sırasında kirlenmiş havanın tekrar ayak ortamına üfleniyor olmasına ve ortamdaki havanın sürekli kirlenmesine yol açmaktadır” denildi. Raporda, havalandırma vantüplerinin de maden standardı olan 40 santimetre çapındaki boru yerine tarımsal sulamada kullanılan 12 santimetrelik boruların kullanıldığı ifade edilerek, bu boruların temiz havanın basılmasında yetersiz kaldıkları anlatıldı. Raporda ayrıca, ocakta hava ölçüm istasyonlarının ve temiz hava ile ocak kirli havasının akış yönlerinin gösterildiği havalandırma planının bulunmadığını da kaydedilerek şöyle denildi: “Ocakta gerek duyulan metan ve diğer tehlikeli gazları otomatik ölçebilecek merkezi uyarı ve algılama sistemi görülmemiştir. Bu ocağın sürekli ve düzenli kontrol edilmesi gibi bir durumun söz konusu olmadığı anlaşılmıştır. İşverene ait iş elbisesi ve elbise değişim mekanı bulunmamakta olup, işçinin üzerindeki giyim eşyalarıyla ocağa girdiği anlaşılmaktadır. Bu durumda ocak için tehlikeli olabilecek eşyaların ocağa sokulması söz konusu olmaktadır. Ayrıca banyo düzeni de yetersizdir. Çalışan makine ve techizatla ilgili ekipmanların antigrizu (alev sızdırmaz) özellikte olduğuna dair belgelere rastlanmamıştır.” ‘NURULLAH ERCAN DA ASIL KUSURLU’ Ocakta çalışan işçilerin savcılıkta verdikleri ifadelerin de yer aldığı raporda, dinamitleri patlatan ve kazada yaşamını yitiren Ramazan Baştepe'nin üzerinde gaz ölçüm cihazına rastlanmadığı da bildirildi. Raporda ayrıca Bükkoy Madencilik Turizm Tic. A.Ş. ile taşeron Fahrettin Şolpan arasındaki teknik şartname ve taşeronluk sözleşmesiyle ilgili değerlendirme yapılarak, Bükkoy Madencilik Yönetim Kurulu Başkanı Nurullah Ercan'ın üst işveren konumunda olduğu ve 4857 Sayılı İş Kanunu'nun 2'nci maddesi 5'inci bendi gereği alt işverenle birlikte asıl kusurlu olduğu ifade edildi. Kazayla ilgili yürütülen soruşturma kapsamında işletmenin Genel Müdürü Fahrettin Şolpan, Ocak Müdürü mühendis Hayrettin Çelik ile Ocak Şefi Bayram Erdoğan tutuklanmış, daha sonra mahkemeye çıkarılan maden ocağının sahibi Nurullah Ercan tutuksuz yargılanmak üzere serbest bırakılmıştı. Kazada yaşamını yitiren madencilerin yakınları avukatları aracılığıyla yaptıkları başvuruda Ercan ile Şolpan arasındaki sözleşmenin muvazaalı olduğunu öne sürerek, asıl sorumlu olduklarını iddia ettikleri Nurullah Ercan'ın tutuklanmasını istemişlerdi. Mustafakemalpaşa'daki grizu faciasıyla ilgili yargılama önümüzdeki günlerde başlayacak. DHA