Sağlık Bakanlığınca Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki bebek ölümlerini araştırmak üzere oluşturulan inceleme komisyonu raporunu tamamladı. Rapor, bir üyenin önlemlere ilişkin şerhi ile tüm üyeler tarafından imzalandı. Raporda, ''Ağustos ayının ilk 5 gününde kan kültürlerinde saptanan üremelerin çoğunluğunun klebsiella ve enterobakter gibi enterik gram-negatif basiller olması ve bu iki bakterinin toplam üreme oranının tüm pozitif kan kültürlerinin yüzde 94,6'sına ulaşmasının dikkat çekici olduğu'' bildirildi. ''Klebsiella ve enterobakter türlerinin, mikrobiyoloji laboratuvarında tanımlama sırasında görece olarak kolay biçimde birbiriyle karıştırılabilir olması nedeniyle, bu bakterilerin hepsi veya büyük çoğunluğunun aynı türden olma olasılığının yüksek olacağının akılda tutulması gerektiği belirtilen raporda, ''Bu şekilde düşünüldüğü takdirde 1-5 Ağustos 2008 tarihleri itibariyle ilgili ünitede bir klebsiella bakteriyemisi salgınının olduğu sonucuna varılabilir'' denildi. Raporda, Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesinin personel ve yatak kapasitesi, yenidoğan kliniğinin hijyenik şartları ile yatan hasta ve doğum sayılarına yer verildi. Hastanenin servis altyapısı ve teknolojik olanaklarının Türkiye'deki diğer merkezlerle karşılaştırıldığında en üst düzeyde olduğu belirtilen raporda, hastanedeki hemşire başına düşen yatak sayısının Avrupa ortalamasının üzerinde bulunduğu, Ağustos ayının ilk haftasında mortalitenin belirgin artış gösterdiğine dikkat çekildi. Temmuz ayında ölen 49 bebeğin 21'inin 27. gebelik haftasının altında, 16'sının 28-31, 5'inin ise 32-36. haftalar arasında, 7'sinin de 37. hafta ve üzerinde olduğu belirtilen raporda, ölüm oranının bin gram altı ve bin-2 bin 500 gram ağırlığındaki bebeklerde en yüksek düzeyde, buna karşılık 2 bin 500 gram üstü bebeklerde en düşük düzeyde olduğu kaydedildi. - AĞUSTOS AYININ İLK 5 GÜNÜNDE MORTALİTEDE OLAĞANÜSTÜ ARTIŞ ''Ağustos ayının ilk 5 gününde mortalitenin olağanüstü artış gösterdiği'' vurgulanan raporda, 1-5 Ağustos günleri arasında servisteki 124 bebekten 25'inin (yüzde 20) kaybedildiği, bu bebeklerden 15'inin bin 500, 6'sının da bin gramın altında olduğu ifade edildi. Bu dönemde tüp bebek yöntemiyle gebe kalan 17 anneden 30 prematüre bebeğin doğduğu anlatılan raporda, bunların 23'ünün çoğul gebelik olduğuna dikkat çekildi. Bunların ağırlıklarının bin 500 gramın altında bulunduğu, ayrıca temmuz ayında bin gramın altında yatan bebek sayısının 26 olduğu belirtildi. İNFEKSİYONUN ÖLÜMLERDEKİ ROLÜ Temmuz ayında kaybedilen 49 bebeğin 12'sinin (yüzde 25) kan kültürlerinin pozitif bulunduğu ifade edilen raporda, bu rakamın, koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) hesaplama dışında bırakıldığı takdirde 8 (yüzde 16,3) olduğu bildirildi. Rapora göre, bu bebeklerin kan kan kültürlerinde üreyen patojenler, ''4'ünde Klebsiella spp, 4'ünde Staphylococcus epidermidis, 2'sinde Candida, birinde enterokok, birinde ise hem Grup B streptokok hem Candida'' şeklinde. Ağustos ayının ilk 5 gününde kaybedilen 25 bebeğin 19'unda (yüzde 76) ise kan kültürünün pozitif olduğu, KNS'ler hariç tutulduğunda bu oranın yüzde 68 düzeyinde gerçekleştiği kaydedildi. Raporda, bu mikroorganizmaların 8'inin Klebsiella spp. (yüzde 42, KNS'ler hariç yüzde 47), 6'sının Enterobacter spp (yüzde 32, KNS'ler hariç yüzde 35,3), 2'sinin koagulaz-negatif stafilokok, birinin Candida albicans, birinin ise Enterococcus fecalis olduğu belirtildi. Yenidoğan servislerinde hastalardan alınan kan kültürlerinde ocak ayından bu yana üretilen mikroorganizmaların aylara göre dağılımı ve özellikle klebsiella türlerinin üreyen diğer patojenlere oranlarının gösterildiği tabloya da yer verilerek, şöyle denildi: ''Bu tablo oluşturulurken her ne kadar bu yaş grubunda en sık infeksiyon/bakteremi etkeni olarak bildirilse de kontaminasyon (bulaşma) olasılığının da yüksek olacağı dikkate alınarak KNS'ler dışarıda bırakılmıştır. Bu son grup bakterilerin infeksiyon etkeni olup olmadığının belirlenebilmesi için doktor ve/veya infeksiyon kontrol hemşirelerinin hastalara ilişkin muayene ve gözlem verilerine gereksinim vardır. Bu veri olmaksızın kan kültürlerinde üreyen tüm koagülaz negatif stafilokokların hesaplamaya dahil edilmesi bir yandan bakteriyemi oranlarını (güvenilir ve doğru olmayan biçimde) çok artıracak, diğer yandan da infeksiyon etkeni olması kesin olan (örneğin Klebsiella spp.) diğer bakteri türlerinin genel dağılım içindeki oranlarını düşürecektir.'' YATIŞ SAYILARINDA ARTIŞ Raporda, ayrıca ocak, şubat ve temmuz aylarında yatış sayısının geçen yıllara göre yüzde 20 oranında arttığı, aynı zamanda kan kültürlerinde üreme olan hastaların sayısındaki artışın da dikkati çektiği belirtildi. Özellikle son 2 ay içinde klebsiella türlerinde bir artış gözlendiği bildirilen raporda, şu ifadelere yer verildi: ''Temmuz ayında alınan kültürlerin takibi yapıldığında; ağustos ayının ilk 5 gününde kan kültürlerinde saptanan üremelerin çoğunluğunun klebsiella ve enterobakter gibi enterik Gram-negatif basiller olması ve bu iki bakterinin toplam üreme oranının tüm pozitif kan kültürlerinin yüzde 94,6'sına ulaşması dikkat çekicidir. (Koagülaz negatif stafilokok üremelerini dışlanarak, toplam 37 üremenin 35 tanesi). Öte yandan klebsiella ve enterobakter türleri mikrobiyoloji laboratuvarında tanımlama sırasında görece olarak kolay biçimde birbiriyle karıştırılabilir olduğundan, bu bakterilerin hepsi veya büyük çoğunluğunun aynı türden olma olasılığının yüksek olacağı da akılda tutulmalıdır. Bu şekilde düşünüldüğü takdirde, 1-5 Ağustos 2008 tarihleri itibariyle ilgili ünitede bir klebsiella bakteriyemisi salgınının olduğu sonucuna varılabilir.'' BULGULAR Raporda, yapılan inceleme sonucunda elde edilen bulgulara da dikkat çekildi. Buna göre, ''temmuz ayı içinde yenidoğan ölümlerinin nedeninin tek bir kaynaktan yayılan tek bir patojenin klonal epidemisine bağlı bulunmadığı'' ifade edilerek, ''Buna karşılık Ağustos ayının ilk 5 günü içindeki ölümlerin yüzde 32'si klebsiella, yüzde 24'ü enterobakter sepsisi nedeniyle oluşmuştur. Bu oranlar kan kültürü pozitif saptanan bebekler için (klebsiella ve enterobakter bakteremisi toplamı/bakteremik bebek sayısı) yüzde 94,6 oranında gerçekleşmiştir'' denildi. Heyetin raporunda, ocak ve temmuz aylarında artan yenidoğan mortalitesinin 2 faktörle ilişkili görüldüğü; bu faktörlerin ocak, şubat ve temmuz aylarında kan akımı infeksiyonlarında artış ve Türkiye'deki hemşire kaynağının yetersizliğinden dolayı hemşire başına düşen yatak sayısının Avrupa ortalamasından yüksek bulunması olduğu kaydedildi. Raporda, yer verilen diğer bulgular ise şöyle: ''-Gerek kan dolaşımı infeksiyonuna gerekse prematüritenin komplikasyonlarına bağlı ölümlerdeki genel artış, mortalitenin artış gösterdiği aylarda hemşire sayısının azalmasına bağlı olarak, hemşire başına düşen bebek sayısının artması nedeniyle bakım standartlarındaki azalma ile açıklanabilir. Ayrıca, bu dönemde bin gramın altında yatan bebek sayısı diğer aylara göre daha yüksektir. -Ağustos ayının ilk 5 gününde, temmuz ayına göre belirgin artış gösteren mortalite yüzde 76 oranında kan dolaşımı infeksiyonu ile ilişkili görünmektedir. Bu infeksiyonların yarıya yakınında etken klebsiella olarak saptanmıştır. Bu dönemde tüm serviste yatan bebeklerin kan kültürlerinde diğer mikroorganizmaların yanı sıra yüzde 64 oranında enterik patojenler olan klebsiella ve enterobakter türlerinin üremesi bir salgın olarak nitelendirilmelidir. -Ölen tüm hastalarda, çok düşük doğum ağırlığı (bin gram altı), respiratuar distres sendromu, intrakranial kanarna, pnömotoraks, kromozom anomalileri, nekrotizan enterokolit gibi, yenidoğanve prematüre bebeklerde, tek başına dahi ölüme neden olabilecek yüksek riskli başka hastalıkların da mevcut olduğu, bebeklerin yoğun bakımda bulunmalarının esas nedeninin bu hastalıklar olduğu, dolayısıyla bu hastalıkların da bebeklerin kaybedilmesinde katkıda bulunacağı göz önüne alınmalıdır.'' Sağlık Bakanlığı tarafından, Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki bebek ölümlerini araştırmak üzere oluşturulan inceleme komisyonu Türkiye'deki yenidoğan yoğun bakım üniteleriyle ilgili saptamalarda da bulundu. Komisyonun raporunda, ülkede yılda yaklaşık 1 milyon 300 bin doğum gerçekleştiği, bunların yüzde 7'si yüksek riskli kabul edildiğinde, her yıl yaklaşık 100 bin bebeğin yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilmesi gerektiği bildirildi. Yardımcı üreme tekniklerinin giderek daha fazla kullanılmasının, çoğul gebelik sayısında ve buna bağlı olarak prematüre doğum ve ölüm sayısında ciddi artışlara yol açtığı anlatılan raporda, bu durumun, yardımcı üreme tekniklerinin uygulama ilkelerinin tekrar gözden geçirilmesini gerekli hale getirdiği ifade edildi. Yenidoğan bakım ünitelerindeki uzman hekim sayılarıyla ilgili bilgilere de yer verilen raporda, ülkede doğan bebeklere ideal şartlarda bakım verilebilmesi için 600 civarında yenidoğan uzmanına ihtiyaç bulunduğu vurgulandı. Raporda, Sağlık Bakanlığı ve Yüksek Öğretim Kurulunun ortaklaşa hazırladığı Mart 2008 tarihli Türkiye Sağlık İnsan Gücü Durum Raporu'na göre; Türkiye'de halen diploması tescil edilen 111 yenidoğan (neonatoloji) uzmanı bulunduğu, Sağlık Bakanlığına bağlı 26 neonatoloji uzmanı çalıştığı bildirildi. Türk Neonatoloji Derneği'nin 2008 verilerine göre ise bu uzmanlardan yaklaşık 67'sinin üniversitelerdeki öğretim üyeleri olduğu kaydedildi. İnceleme heyetinin raporunda, yenidoğan yoğun bakım birimlerinin, üniversite hastanelerindeki kliniklerin birkaçı hariç, 10-15 yataklı küçük klinikler olduğu dikkate alındığında, yenidoğan hizmetlerinde mevcut neonatologlar ile hizmet ihtiyacı arasında çok belirgin bir asimetri olduğu vurgulandı. İstanbul'daki yenidoğan yoğun bakım hizmetlerinin ancak yüzde 2'si üniversite hastanelerinde verilirken, kalan kısmının devlet hastaneleri ve özel hastaneler tarafından yüklenildiği ifade edildi. Raporda, 10 profesör neonatolog öğretim üyesinin bulunduğu İstanbul'daki 3 üniversite hastanesinde (İstanbul, Cerrahpaşa, Marmara) geçen yıl toplam bin 289 bebeğin, toplam 12 doçent ve profesör neonatolog öğretim üyesinin bulunduğu Ankara'daki 3 üniversite hastanesinde (Ankara, Gazi, Hacettepe) ise yine geçen yıl toplam bin 208 bebeğin yattığı kaydedildi. SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİNDEKİ DURUM Zekai Tahir Burak Doğumevi Yenidoğan Ünitesi'nde 1 profesör, Sami Ulus Çocuk Hastanesi'nde bir doçent, İstanbul Zeynep Kamil Hastanesi Yenidoğan Ünitesi'nde 1'er profesör ve doçent, Şişli Etfal Hastanesi yenidoğan ünitesi'nde 1 profesör bulunduğu, ayrıca Ankara Etlik Doğumevi, İstanbul Bakırköy Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 3. düzey, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 2. düzey ünitelerin mevcut olduğu belirtildi. Raporda, şu ifadelere yer verildi: ''Neonatoloji uzmanı sayısındaki yetersizliklerden dolayı, birçok ünitede çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları, neonatoloji uzmanı gibi görev yapmakta; neonataloji yan dal diploması olmamasına rağmen, neonatoloji alanında deneyimli birçok şef, yenidoğan kliniğini idare etmektedir. Ancak, dönem dönem bu uzmanların yer değiştirmeleri veya başka görevlere atanmaları söz konusu olduğu için, bu şekildeki deneyimli uzmanlarla hizmetin devamlılığı sekteye uğrayabilmektedir.'' Raporda, yenidoğan yoğun bakımının bel kemiğini hemşirelik hizmetlerinin oluşturduğu ifade edilerek, şu saptamalarda bulunuldu: ''Hemşirelik bakımı ne kadar iyi ise mortalite ve morbidite de o kadar azalır. Bu nedenle, dünya standartlarına göre her hemşirenin 3. düzey yenidoğan yoğun bakımında 1 veya 2, 2. düzey yenidoğan yoğun bakımında 4 veya 5, 1. düzey yenidoğan yoğun bakımında 6-8 bebek bakması önerilmektedir. Ancak ülkemiz şartları göz önüne alındığı zaman; her hemşirenin 3. düzeyde 3; 2. düzeyde 6 ve 1. düzeyde 10 bebek bakması kabul edilebilir gözükmektedir. Bu durum kabul edilirse, 3. düzey için toplam bin 750; 2. düzey için toplam 4 bin 500 ve 1. düzey için toplam 2 bin olmak üzere Türkiye çapında toplam 8 bin 250 hemşirenin yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde görev alması gerekir.'' Raporda, Mart 2008 itibariyle Türkiye'de aktif çalışan hemşire sayısının 92 bin 509 olduğu dikkate alındığında, tüm hemşirelerin yüzde 8.9'unun yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde istihdam edilmesi gerektiği kaydedildi. Raporda, ''Ülkemizde genel olarak sağlık insan gücü ve bu olay özelinde hemşire sayısı yetersiz olup, sağlık insan gücü planlaması ilgili kurumlarca gözden geçirilmeli, sağlık alanında yeni programlar açılmalı ve mevcutların kontenjanları olabildiğince artırılmalıdır'' denildi. YENİDOĞAN YOĞUN BAKIMLARININ ORGANİZASYONU Yenidoğan yoğun bakım hizmetlerinin organizasyonu tek başına yeterli olmadığı, bu hizmetin paraleli hatta öncüsü olarak doğum hizmetlerinin de organize edilmesi, böylece perinatal bakımın bir bütün halinde ele alınması gerektiği belirtildi. Bu kapsamda, doğum yapılan ünitelerin de 1, 2 ve 3. düzey şeklinde belirlenmesi ve yenidoğan yoğun bakımı ile entegre edilmesi gerektiği belirtildi. Böylece yenidoğanların gereksiz yere ve riskli bir şekilde hastaneler arasında naklinin en düşük düzeye indirilmiş olacağı kaydedildi. ZEKAİ TAHİR BURAK HASTANESİYLE İLGİLİ ÖNERİLER Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin, başta İç Anadolu Bölgesi olmak üzere, Türkiye ölçeğinde özellikle yüksek riskli gebelikler için bir referans merkezi olduğu belirtilen raporda, geçen yıl hastanedeki doğumların yüzde 25'inin yüksek riskli gebelik sonucu meydana geldiği ifade edildi. Raporda, hastanedeki yardımcı sağlık personeli sayısındaki yetersizliğe dikkat çekilerek, ölümlerin son bir hafta içindeki nedeninin enterik gram-negatif bakteremik sepsis olduğu bildirildi. ''Bu faktörlerin kontrol edilememesi durumunda enfeksiyonun daha yüksek oranlarda ölümlere yol açma olasılığı yüksektir'' uyarısına yer verilen raporda, hastanenin yenidoğan bakım ünitesinde alınması gereken önlemler konusunda şu önerilere yer verildi: ''-Enfeksiyonlar kontrol altına alınıncaya kadar üniteye yeni hasta alımı durdurulmalıdır. -Bakteremik/infekte bebekler sıkı temas izolasyonuna tabi tutulacak şekilde ayrı ayrı kuvözlerde, aynı tipte üremeye sahip bebekler öncelikli olmak üzere, infekte olduğu saptanan bebekler aynı odada, diğer bebeklerden ayrı bir bölümde yatırılmalı, bu bölgeye giriş ve çıkışların kontrol altında ve asgari düzeyde tutulmasına titizlikle devam edilmeli ve uyulmalıdır. -İnfeksiyonu olmayan bebeklerden sürveyans kültürleri alınarak, kolonize olduğu (özellikle klebsiella ve enterobakter ile) saptanan bebeklere de anlatıldığı şekilde sıkı temas izolasyonu uygulanmalıdır. -İnfekte kohortun bulunduğu salonda hemşire takviyesi yapılmalıdır. -Bir bebek için kullanılan kuvözün hiç bir biçimde yeterli temizlik işlemine tabi tutulmadan başka bir bebek için kullanılmaması prensibi göz ardı edilmemelidir. -Halen klebsiella lenterobakter ile infekte olan bebeklerde muhtemel 'genişlemiş spektrumlu beta­laktamaz-ESBl' olma olasılığının yüksek olduğu dikkate alınarak, referans laboratuvardan duyarlılık sonuçları doğrulanıncaya kadar infekte olan bebekler mutlaka bir karbapenem türevi antibiyotikle tedavi edilmeli, ünite içinde en azından salgın süresince ESBL salgılayan klebsiella suşlarının seleksiyonunu engellemek için 3. ve 4. kuşak sefalosporin kullanımı en az düzeye indirgenmeli veya engellenmelidir. -İnfeksiyon etkeni olarak izole edilen klebsiella ve enterobakter türleri Ankara'da bir referans laboratuarında yeniden değerlendirilerek tiplendirilmeli, antibiyotik duyarlılıkları çalışılmalı ve klonalite açısından genetik analizleri yaptırılmalıdır.'' YENİDOĞAN UZMANI YETİŞTİRİLMELİ Raporda, ülkedeki yenidoğan yoğun bakımlarındaki sorunlara ilişkin öneriler de şöyle sıralandı: ''-Kan akımı infeksiyonu etkenleri içinde klebsiella türlerinin oranı Mayıs 2008'de bir önceki aya göre belirgin bir artış göstermiş (yüzde 10'dan yüzde 26'ya) ve takip eden aylarda bu rakam artarak temmuz sonu­ağustos başında zirveye ulaşmıştır. Yüksek riskli hastaların hastane kapasitesinin çok üstünde bir oranda izlendiği, dolayısıyla infeksiyon/salgın riskinin en üst düzeyde olduğu bu gibi kuruluşlarda infeksiyon kontrol verilerinin çok yakından ve aylık istatistik verilerle değerlendirilmesi ve gerektiğinde süratle önlem alınması kaçınılmaz bir zorunluluktur. -İnceleme konusu hastane, ülkemizde en fazla sayıda yüksek riskli bebek izleminin yapıldığı merkezdir. Ancak diğer merkezlerin de en önemli sorunu olan sağlık personeli eksikliği bu merkez için de söz konusudur. Anlatıldığı üzere, kapasitesinin çok üzerinde hasta kabulü, ortaya çıkan sorunun en önemli nedenlerinden biri olarak görülmektedir. Yardımcı sağlık personeli eksikliği ülkemizin genel bir sorunu olmakla birlikte durumun aciliyeti göz önüne alınarak hemşire takviyesi yapılmalıdır. -Bu denli yoğun ve riskli hasta kapasitesine sahip merkezde toplam 4 neonatoloji uzmanı bir yandan hizmet vermekte, bir yandan da ünitede mevcut 9 doktora neonatoloji eğitimi verme yükümlülüğü taşımaktadır. Dolayısıyla hemşire/yardımcı sağlık personel için geçerli olan yetersiz sayı uzman hekimler için de geçerli görülmektedir. Orta-uzun vadeli önlemler içinde ülke ihtiyacını karşılayacak yeterli ve nitelikli yenidoğan uzmanı yetiştirilmesine yönelik önlemlerin de alınması yerinde olacaktır. -Hasta/personel oranının göreceli olarak yükselmesinin önlenmesi amacıyla, ünitenin kapasitesinin üzerinde hasta kabul etmesi önlenmeli, bu amaçla, ildeki diğer devlet ve üniversite hastanelerindeki yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin hasta kabul şartları iyileştirilmeli ve yenidoğan yoğun bakım hizmetine olan katkıları artırılmalı, özellikle, 2. düzey yenidoğan yoğun bakımı yapabilecek durumdaki merkezlerde bakımların yapılması ve gerekirse, Zekai Tahir Burak Hastanesi yenidoğan yoğun bakımında 3. düzey bakımı tamamlanan bir kısım hastanın, 2. düzey bakımlarına devam edilmek üzere diğer 2. düzey hastanelere naklinin sağlanabilmesi için gerekli düzenlemelerin ve uyarıların yapılması sağlanmalıdır. -Yardımcı üreme tekniklerinin giderek daha fazla kullanılması, çoğul gebelik sayısında ve buna bağlı olarak prematüre doğum ve ölüm sayısında ciddi artışlara yol açmıştır. Daha önceki planlamalarda öngörülmeyen bu durumun ortaya çıkması, yardımcı üreme teknikleri uygulama ilklerini tekrar gözden geçirilmesini gerekli hale getirmektedir.'' AA